2001-01-30
Fader!
Vad anser kyrkan om organdonation, dödsbegreppet (är en person död när hjärnaktiviteten upphört men personen hålls vid liv åndå)och obduktion?
Filip
Hej
Enligt katolsk moral kan man redan när man är i livet ge egna organ som man har två av. En förälder som har ett barn som behöver en njure kan då donera en av sina njurar. Anledningen till att man kan donera ett organ som man har två av men inte organ som man har bara ett av är att om man donerar organ man bara har ett av dör man. Det skulle betraktas som självmord vilket inte är moraliskt försvarbart eftersom man har plikten att bevara sitt eget liv, dels av respekt mot Gud som är den som ger liv och som ensam är herre över det och dels gentemot de människor man har relationer med och ansvar för, samt gentemot samhället som man alltid på något sätt är infogad i.
Att medan man är i livet skriva på ett formulär om att organ kan tas från ens kropp efter ens död finns det enligt katolsk syn inga moraliska hinder för. Det viktiga är att hjärndöd har inträtt.
Enligt vårt synsätt betraktas människan bara som människa när hon är i livet eftersom vi anser att människan är både kropp och själ. En människa dör när kroppen lämnar själen och kroppen är då inte längre den personen. Den avlidna personen menar vi efter döden är i själen. Liket kan därför användas till organdonation. Dessa organ har därför inte en personlig identitet ungefär som om ett hjärta skulle kunna ta med sig "känslor och karaktärsdrag" från den döda personen till den levande person hjärtas transplanteras till.
Katolska kyrkans katekes:
2296 Organtransplantation är inte etiskt godtagbar om inte donatorn eller den som för hans talan har givit sitt samtycke efter att ha fått nödvändig information. Organtransplantation överensstämmer med den moraliska lagen och kan vara förtjänstfull om de fysiska eller psykiska risker som donatorn ådrar står i proportion till den fördel som man söker uppnå hos mottagaren Det är moraliskt otillåtet att direkt framkalla stympning på en människa eller hennes död, även om det sker för att hejda andra personers bortgång.
<
Dödskriteriet
Vi kan bara ha en sådan lag om vi har en lag om hjärnrelaterade dödskriterier: definitiv oåterkallelig förlust av samtliga hjärnfunktioner: lillhjärnan. storhjärnan och hjärnstammen. Kyrkorna var eniga redan för 10 år sedan om detta kriterium; Katolska kyrkan, Sv k, fri kyrkorna. Lagen kom för 7-8 år sedan
Lagen3 huvudmoment
1. - Den består i fullständig frivillighet, inget tvång, inget myndighetsutövande, alla kan säga nej.
Den avlidnes vilja har företräde- autonomiprincipen - att den enskildes fria vilja bestämmer: Man får inte ta organ om man inte har fått tag i åtminstone en närstående.
Närstående:
a - skall förmedla den avlidnes uppfattning
b - om den avlidnes uppfattning icke var känd måste man få tag i någon närstående. Dessa kan lägga in veto; om en enda närstående säger nej får man inte ta organ. De närstående får inte säga nej om den avlidne sagt ja.
c - kommer inte veto finns från något håll då förmodar man samtycke; solidaritetsprincipen- att den avlidne är villig att ge organ.
Vad är det för kandidater?
trafikoffer motorcyklist som kört ihjäl sig, hjärnstroke, hjärnblödning, övertryck förstörs och hjärnan dör
Katolska biskopsämbetets remissvar var mer radikalt än kyrkans centralstyrelse som ansåg att man bara kan ta organ från en avliden som expressis verbis givit sitt samtycke: uttryckligen.
Katolska kyrkan har en gemenskapsorienterad människosyn - vi vill hjälpa varandra: solidaritetsprincipen. Det är en god balans solidaritets principen - autonomiprincipen.
Jesuitpatern Erwin Bischofberger drog hela historien för riksdagens socialutskott förra året innan lagen togs - juni 95. Moderaterna och folkpartiet röstade för. De enda som röstade för var miljöpartiet.
Angående hjärndöd så finns det mycket exakta undersökningsmetoder. även motståndarna medger att man kan skilja mellan hjärndöd och medvetslöshet. Det kallas cerebral angiografi och kontrastvätska används. Man ser då på plåtarna av det röntgade huvudet att det är mycket stor skillnad när personen är hjärndöd eftersom det då är stopp i skallbasen och kontrastvätskan därför i huvudtaget inte kommer in i hjärnans blodkärl.
Slarv bland läkare kan förstås förekomma. Men det kan det också göra bland piloter, lokförare poliser etc.
Kommersialisering är förbjudet i lag det är fängelsestraff på organfiffel.
Aktiv eutanasi är ytterst sällan förekommande- svenska läkarkåren är samvetsgrann.
DöDSKRITERIER OCH ORGANDONATION
Sedan 1 januari 1988 är det i Sverige möjligt att ta organ för transplantation från avlidna med bibehållen blodcirkulation. Frågan när en människa är död hänger ihop med frågan när och på vilka villkor man får ta organ. Medan dödsbegreppsutredningens förslag relativt snart ledde till en ny lag om dödskriterier, tar arbetet med en ny lag om organtransplantationer längre tid. Under senvåren 1992 publicerade transplantationsutredningen sitt slutbetänkande. Förberedelsen för en lagproposition om samtyckesreglerna vid organdonation kan därmed börja på allvar. De två utredningarnas betänkanden utlöste en omfattande och lidelsefull debatt. De följande avsnitten ger en inblick i de senaste årens debattläge.
1. DET NYA DöDSKRITERIET
Det finns två frågor som debatten om dödsbegreppet och dödskriterierna i Sverige inte har behandlat och än mindre besvarat med den omsorg och noggrannhet som de förtjänar. Den första frågan lyder: På vilket sätt kan en människa vara biologiskt levande men död som person? Den andra lyder: Finns det en rimlig möjlighet till en konsistent (sammanhängande) syn på förhållandet mellan livets början och livets slut? Problemet kan också formuleras så här: är det logiskt motsägelsefullt och etiskt godtyckligt att samtidigt acceptera befruktningsrelaterade livskriterier vid livets början och hjärnrelaterade dödskriterier vid livets slut?
Total hjärninfarkt och medvetslöshet
Innan jag söker ge svar på de båda frågorna skulle jag gärna vilja röja undan ett möjligt och ödesdigert missförstånd. Många har i debattens hetta på ett ytterst olyckligt sätt fört total hjärninfarkt och oåterkallelig medvetslöshet mycket nära varandra. Man har hört uppfattningen att det i båda fallen saknas förmåga till sensitiv och kognitiv funktion. Självfallet kan man inte påstå att alla människor som i ett givet ögonblick saknar kognitiva och sensitiva funktioner är döda. En person som i ett givet ögonblick inte har någon tankeverksamhet eller några sinnesförnimmelser kan vara vid liv. Det finns ju patienter hos vilka hjärnbarkens celler på grund av syrebrist är utslagna. Det finns också patienter som befinner sig i så djup koma att de aldrig någonsin vaknar ur sin medvetslöshet men ändå andas spontant. Hos dessa patienter saknas all kognitiv och sensitiv verksamhet. Men förmågan till samordning av organismen som en helhet finns kvar, personen är inte död, jaget har inte flytt. Enligt dödsbegreppsutredningens syn - som jag sent omsider och inte utan vånda har kommit att dela - är en människa död, när hon drabbats av total hjärninfarkt. En människa är död när hennes samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har slagits ut. Att döden inträtt kommer dock även i framtiden att fastställas med olika kriterier: direkta och indirekta. De direkta (hjärnrelaterade) kriterierna kommer bara till användning på landets intensivvårdskliniker. Det är mellan 300 och 700 människor årligen i Sverige som får diagnosen total hjärninfarkt, vilket är mindre än en procent av alla dödsfall. De hjärnrelaterade dödskriterierna sätter alltså inte de indirekta (hjärt- och andningsrelaterade) kriterierna ur spel: i över 99 procent av alla dödsfall kommer man även i fortsättningen att fastställa att hjärtverksamheten och andningen varaktigt upphört.
Viktigt för mitt resonemang här är att när man konstaterat total hjärninfarkt har man också konstaterat att döden inträtt. I motsats till en människa med djup medvetslöshet har den människa som har drabbats av en total hjärninfarkt förlorat förmågan att samordna organismens funktioner till en helhet. Hon är död, jaget har flytt, även om döden ännu inte manifesterat sig och trängt igenom till den döda kroppens alla organ och celler.
Kan man då veta skillnaden mellan djup medvetslöshet och total hjärninfarkt? Intensivvårdsöverläkaren professor Dag Lundberg och neurokirurgen Carl-Henrik Nordström skriver i en gemensam debattartikel: "Det finns en avgrund mellan den hjärndöde patienten och den djupt medvetslösa patienten med måhända obotliga hjärnskador. Den behandlande läkaren kan med fullständig säkerhet särskilja dessa tillstånd. För oss är det medicinskt självklart och juridiskt nödvändigt att denna skiljelinje utgör gränsen mellan liv och död" (Sydsvenska Dagbladet 86 02 12). Man kan knappast påstå att en människa som råkat ut för total hjärninfarkt är biologiskt levande.
Total hjärninfarkt och biologiskt liv
Vi kan alltså vara överens om att det finns levande människor som saknar både tankeverksamhet och sinnesförnimmelser. De är djupt medvetslösa men inte döda, de har nämligen behållit förmågan att hålla ihop en fungerande organism. Detta kan däremot inte en kropp med total hjärninfarkt. Samordningen av de olika kroppsfunktionerna är definitivt bruten i och med hjärnfunktionernas totala bortfall. Så snart hjärnan är död i total hjärninfarkt följer den sista nedbrytningen av vad som är kvar av biologiskt liv i kroppen (vilket sker inom loppet av några dygn, högst ett par veckor). Döden manifesteras obönhörligt i kroppens olika funktioner. Blodtrycket sjunker och blir inte längre mätbart, trots att hjärtverksamheten tack vare tillförsel av syrgas på konstgjord väg fortsätter ytterligare några dygn. även kroppstemperaturen sjunker och närmar sig rumstemperaturen. Kroppen kan bara hållas varm på konstlad väg med hjälp av t ex astronautfiltar och höjd rumstemperatur.
På grund av det borttynande blodtrycket går allt fler av kroppens organ under: urinproduktionen upphör och förmultningsprocessen börjar i dåligt genomblödda organ, trots att hjärtverksamheten tack vare respiratorbehandling kan registreras. Likfläckar börjar uppträda på delar av kroppen. Kanske går det mot den bakgrunden bättre att förstå professor Gustav Giertz, under lång tid (197081) ordförande av Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik och mer än de flesta insatt i frågeställningen, när han säger: "Att en person biologiskt sett är död när hjärnan är totalförstörd därom torde f n råda praktiskt taget enighet."
Det är betecknande att Giertz kallar en person med totalförstörd hjärna biologiskt sett död, trots att han vet att inte hela organismen är död. Men som helhet är den död, precis som utredningen säger. Innebär då mångas motstånd mot hjärnrelaterade dödskriterier att de inte kan betrakta en människa som död så länge den minsta biologiska dallring är kvar i kroppen? Menar motståndarna på allvar att en läkare inte får dödförklara en människa förrän det sista biologiska livstecknet slocknat, förrän den sista cellen dött? Om de, som jag antar, avvisar denna tanke och om de menar att en människa är död vid varaktigt hjärt- och andningsstillestånd, då är ju inte heller hos en person som är avliden efter dessa kriterier varenda organ- och cellfunktion utslagen. Njurarna överlever hjärtat med ungefär en timme, många celler med flera dygn. Men då har de bevisbördan på sin sida: de måste visa varför en hjärtdöd människa är död som person även om den hjärtdöda kroppen fortfarande rymmer levande biologiska fragment. Jag har aldrig hört eller läst att någon på allvar skulle företräda en sådan uppfattning.
Total hjärninfarkt och konception
Som svar på den andra frågan hävdar jag å ena sidan människans personblivande och anspråk på människovärde från konceptionen och å andra sidan människans död som person vid bortfall av hjärnans samtliga funktioner. Somliga deltagare i hjärndödsdebatten tycks mena att det inte går att förena befruktningen som tidpunkt för människans personblivande och den totala hjärninfarkten som tidpunkt för hennes död (Gustafson). Frågan är högaktuell och intressant, inte minst med tanke på att man under senare års debatt visserligen någon gång har berört men knappast verkligen brottats med frågan. Gen-etikkommittén behandlar början, dödsbegreppsutredningen slutet av livet. Korten skall inte blandas. ändå är människolivet ett och bör ses i ett enda sammanhang, framför allt med avseende på människovärdet.
För att förklara min ståndpunkt något närmare så äger ett embryo utvecklingsmöjligheter eller en potentialitet som den hjärninfarcerade saknar. Det befruktade ägget är nämligen inte en biologisk varelse som i passiv vila väntar på sin utveckling. Tvärtom, det har från början en visserligen stum men reell målinriktning, en visserligen dold men effektiv vilja till utveckling och till samordning (integration) av sina livsyttringar, från den första celldelningen till framväxten av groddskivan hos det implanterade embryot och utformningen av neuralröret. Det är denna samordning och denna målinriktning som inte längre finns när hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har slagits ut.
Medan alltså det befruktade äggets förmåga till integration från början är ett säkert tecken på närvaron av ett jag eller en aktiv livsprincip (själen), så är den hjärndöda kroppens sönderfall (desintegration) och förmultningsprocess ett säkert tecken på att livsprincipen flytt. Och liksom livsprincipens eller jagets aktiva närvaro och styrning av den embryonala utvecklingen allt tydligare framträder i zygotens celldelning, blastemets implantation i livmodern och den fortsatta organformationen, så manifesteras vid total hjärninfarkt dödens inträde genom att organen bryts ner och varje kvarlevande cell vittrar sönder. Organismen hålls inte längre samman av den livs~ princip som är personens kärna. Konstlade medel som respirator eller hjärt-lungmaskin kan inte förhindra flykten och frånvaron av livsgnistan, men väl under något eller några dygn fördröja dess verkan på organismens alla delar.
Man kan också gjuta samma tema i en något annorlunda form. Med ett språkbruk som många har blivit förtrogna med kallas människans celler totipotenta under de första dagarna efter befruktningen resp efter de första celldelningarna. Det innebär att det nytända livets första celler genom fortsatt differentiering kan utvecklas till olika funktioner i den mänskliga organismen. Jag skulle gärna vilja dra en parallell och framhålla, att olika livsfunktioner som organ, vävnader och celler i en kropp efter total och oåterkallelig hjärninfarkt har blivit nullipotenta om de förblir i den dödsmärkta organismen. De har ingen livspotential kvar. De äger fortsatt potentialitet endast om de transplanteras till en annan kropp som fortfarande styrs av ett jag och alltså har förmåga till samordning av sina kroppsfunktioner.
Medan alltså zygotens cell och blastemets celler under människolivets första dagar är totipotenta och tillhör ett spirande subjekt, är kroppens biologiska rester efter total hjärninfarkt nullipotenta och tillhör vad som kan kallas ett borttynande objekt (som självfallet måste behandlas med all den respekt och den pietet som även den förmultnande mänskliga kroppen är berättigad till). Det är också därför som man kan säga att det inte längre är en person som lever, i stället har det blivit en biologisk torso som på konstlad väg hålls igång.
Total hjärninfarkt och vördnad inför döden
Jag har försökt formulera ett svar på de två huvudfrågor jag inledningsvis har ställt. Det är emellertid inte svårt att lyfta fram andra och mera dolda frågor som många människor som har hört talas om dödskriterier och hjärndöd plågas av. Innebär inte de nya dödskriterierna ytterligare ett hot mot människovärdet, genom att de förstärker läkarnas expertvälde och den vanliga människans vanmakt inför livets och dödens mysterium? Framkallar inte förlusten av helhet, mening och personlig värdighet, nedbrytningen av kroppens olika funktioner och sönderfallet av hela det medmänskliga skyddsnätet ofta en överväldigande känsla av själslig vanmakt och förnedring?
En ytterligare fråga skymtar i debatten om dödskriterier. Skall inte, som jag redan försökt antyda, den avlidnes kropp behandlas så att man värnar om dess värdighet, som ju är kvar? Ty även den döda kroppen återspeglar fortfarande en mänsklig och andlig livshistoria som man skall hysa respekt för. även om jaget eller själen har flytt ur kroppen och döden kan konstateras, så vittnar den nullipotenta kroppen om ett mänskligt livsöde - med en människas alla prövningar och stunder av lycka - som man skall känna ödmjukhet och vördnad inför. Det är bland annat därför som man sedan urminnes tid i högkulturer inte bara har grävt ner (eller bränt upp) den dödes kropp. Man har i stället ledsagat de döda med heliga riter och vårdat deras gravar.
Det är dessa djupare perspektiv på döden som i synnerhet företrädarna för hjärnrelaterade dödskriterier inte alltid har beaktat. Man visar på vissa håll en benägenhet att betrakta den respiratorbehandlade döda kroppen som ett reservdelslager som man får plundra så snart diagnosen total hjärninfarkt har ställts. Nu menar jag inte att inte en människa genom sitt aktiva samtycke får ställa sina organ till förfogande, sedan man konstaterat hennes död enligt de här framställda kriterierna. Organdonation och -transplantation skall dock ske på ett sätt som tar hänsyn till den värdighet som den avlidnes kropp fortfarande representerar. Detta problem borde alla företrädare för de olika dödskriterierna ägna större uppmärksamhet.
På så sätt har den medicinska, etiska och politiska debatten om dödsbegrepp och dödskriterier hos många väckt och förstärkt farhågor i stället för att öppna vägen till större klarsyn. Jag undrar om inte en andlig fördjupning i vad döden innebär är den bästa vägen att både bearbeta existentiella frågor kring döden och att frimodigt bidra till en avspänd etisk prövning av biologiska sakfrågor. Och där behöver vi alla varandras hjälp.
Litteratur
Giertz G. Etik i läkarens vardag. Svenska Läkaresällskapets förlag. Stockholm 1984 Gustafson S. Dödsbegreppet och människosynen. Signum 1986;12:212-3 Jacobsson L. Vad är en död människa? Läkartidningen 1987;84:503 Seidal T. När är organismen en "person"? Läkartidningen 1989;86:1156-7 Statens medicinsk-etiska råd. Dödsbegreppet - en sammanställning av några synpunkter och erfarenheter. Stockholm 1986 SOU 1984:79. Dödsbegreppet. Huvudbetänkande av dödsbegreppsutredningen. Allmänna förlaget. Stockholm SOU 1992:16. Kroppen efter döden. Slutbetänkande av transplantationsutredningen. Allmänna förlaget. Stockholm
2. ORGANDONATION I SVERIGE
I mars 1987 tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att se över transplantationslagen och obduktionslagen. Ett par månader senare antog riksdagen lagen om hjärnrelaterade dödskriterier. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1988 (lag 1987:269). Därmed ändrades vissa villkor för transplantationsverksamheten. Det går nu att göra ingrepp som man tidigare rent rättsligt inte fick göra, t ex hjärttransplantationer. Man har också kunnat förbättra förutsättningarna för att med fullgott resultat genomföra andra transplantationer. Enligt den nya lagen får man nämligen fortsätta att behandla den avlidnes kropp med respirator så att kroppens organ under en begränsad tid kan förses med syrsatt blod och därigenom förhindra deras förstörelse. På så sätt kan sådana kroppar användas för transplantation.
Vad kan den medicinska tekniken?
Organtransplantation som gängse behandlingsmetod är en relativt ny företeelse inom sjukvården. I Sverige transplanteras för närvarande njure, bukspottkörtel, hjärta, benmärg och lever. Medan benmärg alltid och njurar i 20 procent av fallen tas från levande givare, rör det sig i övrigt enbart om organ från nyss avlidna. Organtransplantation blir aktuell när något av dessa organ har blivit förstört på grund av vissa sjukdomar, mot vilka det knappast finns någon hjälp. Och om annan medicinsk hjälp står att få ger den avsevärt sämre livskvalitet. En ny njure förlänger kanske inte livet på en dialyspatient, men den leder i vanliga fall till väsentligt bättre fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande än dialys. En ny bukspottkörtel kan bota en patient med ungdomsdiabetes. Inte heller denna sjukdom är direkt livshotande men kan på längre sikt orsaka både blindhet och skador på njurarna.
Att flytta inre organ från en människa till en annan har länge försvårats av den begränsade förmågan att bemästra de mekanismer som reglerar kroppens immunförsvar. Vid organtransplantation införs nämligen ett främmande element i mottagarens kropp. Mottagarorganismens försvarskrafter går till anfall mot det främmande organet, som i värsta fall stöts bort. Det var ett stort framsteg för transplantationsverksamheten när ett (schweiziskt) läkemedelsföretag för snart 10 år sedan lyckades framställa en ny medicin, kallad cyklosporin, som kan förhindra avstötning. Men även om nya mediciner slår ut kroppens immunförsvar eller i varje fall dämpar dess aggressivitet, finns det för organmottagaren flera höga trösklar kvar att komma över. Denna erfarenhet redovisas i en gripande berättelse av den katolske prästen Lars Cavallin, som i augusti 1988 genomgick hjärttransplantation (Kyrkans Tidning 1989:13).
Med förbättrad teknologi har verksamheten under senare år ökat kraftigt. I Sverige utför man för närvarande ca 360 njurtransplantationer per år. I slutet av 80-talet gjorde man i Sverige ett 30-tal hjärttransplantationer, vilket alltså blev möjligt först sedan lagen om hjärnrelaterade dödskriterier hade trätt i kraft.
Hur mycket kostar det?
Ur ekonomisk synpunkt är transplantation en jämförelsevis förmånlig form av behandling. Kostnaden för en njurtransplantation uppskattas till mellan 150 000 och 200 000 kronor. Till denna summa kommer ett mindre årligt belopp för uppföljande behandling. Mot dessa kostnader kan man ställa beloppet för ett års dialys som är 200 000 till 300 000 kronor. En hjärttransplantation kostar ca 300 000 kronor och uppföljningskostnaderna uppgår till 100 000 kronor. Motsvarande kostnader för en levertransplantation är drygt 400 000 resp 130 000 kronor. Ekonomiska fakta påverkar givetvis prioriteringen inom sjukvården och har därför stor betydelse för den etiska bedömningen.
De beräkningar som man har gjort av det framtida behovet av organ i vart land talar för att verksamheten kommer att öka. Utredningen uppskattar behovet av njurtransplantationer till ca 450 om året, vilket kan jämföras med de 360 som för närvarande utförs. Det potentiella behovet lär dock vara avsevärt större. När det gäller övriga organ räknar man med att tillgången i stort sett kommer att motsvara behovet. Men även om organ är tillgängliga, hindrar en rad omständigheter (storlek, blodgruppstillhörighet osv) att de flyttas över till behövande patienter. Det är därför som man på olika håll i världen har inrättat regionala organisationer för att samordna verksamheten.
Varken de teknologiska eller de ekonomiska svårigheterna tycks vara så stora att de skulle provocera etiska invändningar. De besvärliga etiska frågorna dyker upp när man kommer till frågan hur man skall inhämta samtycket till att ta organ från en avliden som kanske aldrig under sitt liv själv har yttrat ett ord i denna fråga.
Vad säger folket?
På vilka villkor får då en läkare göra ingrepp i en avliden människas kropp för att få organ som kan användas för att bota andra människor? I två skrifter med titlarna Fakta och Problemställningar presenterar transplantationsutredningen olika synpunkter utan att än så länge själv ta ställning. Den efterlyser fler genomtänkta uppfattningar för att bredda underlaget för sitt eget ställningstagande.
Utredningen har redan fått hjälp av några opinionsundersökningar. För ett par år sedan kartlades allmänhetens inställning till organdonation genom en enkät i Malmö. Svarsfrekvensen blev hög (82,3 procent), vilket tyder på att dessa frågor upplevs som viktiga. Av de 785 som svarade kunde 65 procent tänka sig att deras egna organ skulle få användas för transplantation efter deras död, och 45 procent skulle ge sådant tillstånd för en anhörig om denne inte själv uttryckt någon åsikt. 72 procent skulle kunna ta emot ett organ från en avliden om en transplantation skulle vara livräddande. En nyligen genomförd enkät i Uppsala bekräftar resultatet i Malmö.
Det är glädjande att en relativt stor majoritet av befolkningen accepterar organdonation som en form av medmänsklig solidaritet. Rådande folkopinioner kan visserligen inte direkt rättfärdiga en etisk princip, de framstår inte alltid som tillförlitliga mätare i fråga om rätt och fel. Men allmänhetens uppfattning är vägledande i den politiska åsiktsbildningen och kan avsevärt underlätta formuleringen av rättsliga regler.
Var ligger den etiska kärnfrågan?
Den fråga som har hamnat i blickpunkten och som här skall göras till föremål för etisk prövning är den möjlige (potentielle) organdonatorns och de anhörigas rätt att bestämma över ingrepp i den avlidnes kropp. Enligt nu gällande transplantationslag från 1975 (modifierad 1988) får ingrepp göras om den avlidne under sin livstid skriftligt eller muntligt gett sitt samtycke eller om nära anhörig medger det. Om de anhöriga är oeniga får ingreppet inte ske. Men eftersom för närvarande många, särskilt unga hjärndöda trafikoffer, under sin livstid inte har gett sin uppfattning tillkänna, har man på senare tid alltmer uppmärksammat de närmast anhörigas roll. Skall man aktivt söka deras samtycke till att organ får tas från en nära släktings eller väns kropp, eller skall man helt enkelt lämna dem i fred i deras svåra sorgearbete?
Om den avlidne under sin livstid skriftligt eller t ex i ett samtal i familjekretsen uttryckt sin uppfattning, torde det i regel inte vara svårt för de anhöriga att föra vidare den informationen till sjukvården. Det blir först svårt och möjligtvis konfliktfyllt när den avlidne inte har tagit ställning och de anhöriga inte har något underlag för att tolka den avlidnes vilja. I detta läge har många velat tona ner de anhörigas roll. Man säger att de anhöriga till en hjärndöd befinner sig i en "kaotisk situation". De är emotionellt och intellektuellt omtöcknade. Det är vanskligt för dem att välja ståndpunkt och det är omänskligt att kräva ett ställningstagande mitt i deras djupa sorg. Dessutom visar de nämnda enkäterna att det är betydligt fler som kan tänka sig att donera sina egna organ än någon nära anhörigs. Det är bland annat av dessa skäl som Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik i sina "Etiska regler vid transplantation" avvisar en framtida reglering som skulle bemyndiga de anhöriga "att ta över beslutet, när den döde inte uttryckt någon egen vilja".
Den ofta, inte bara av läkaresällskapet framställda uppfattningen att anhöriga i en förtvivlad situation inte kan fatta svåra beslut är inte övertygande. Existentiellt påfrestande omständigheter behöver nämligen inte grumla omdömet, de sätter inte människor ur stånd att klarsynt ta ställning. Historien och även enkel mänsklig erfarenhet visar att förtätade mänskliga gränssituationer snarare skärper än lamslår omdömesförmågan och handlingskraften.
Skall de anhöriga tystas?
I sina riktlinjer hävdar läkaresällskapet med rätta att sjukvården skall präglas av pietet och respekt för den döda kroppens integritet och av hänsyn till de anhörigas önskemål i fråga om jordfästning och gravsättning. Varför skall då de anhöriga inte ha rätt att fatta beslut i fråga om organdonation, om den avlidne inte själv har tagit ställning? Att frånhända de anhöriga att själva bestämma i en så avgörande fråga är att omyndigförklara människor och är dessutom motsägelsefullt. Varför skall de anhöriga besluta om jordfästning men inte om organdonation? Varför skulle "sjukvården" ha en säkrare känsla för pietet och hysa större respekt för den avlidna kroppens integritet än de anhöriga? Har institutioner mer sinne för pietet och respekt än enskilda personer, i synnerhet direkt berörda anhöriga?
är det sjukvårdens representanter eller den avlidnes närmaste som bäst kan skilja mellan en värdig och en ovärdig behandling av den avlidnes kropp? De anhöriga har i regel ett primärt intresse av att veta hur kroppen behandlas. Och de anhöriga, dvs föräldrar till barn och ungdomar, make, maka, syskon eller närmaste vän, har inte bara ett primärt intresse att veta hur den avlidnes kropp behandlas: de har också den naturliga pietetskänslan för hur den bör behandlas.
Det finns ytterligare ett skäl att uppvärdera snarare än att åsidosätta de anhöriga. De bör alltså just i svåra situationer få spela den nyckelroll som de i egenskap av anhöriga innehar och som inte samhället i sitt omhändertagande nit först behöver förläna dem. Om de får utöva detta ansvar för sina närmaste - som även annars i liv och död åvilar dem - motiveras de mer än annars att just i familjekretsen fundera över frågor kring organdonation. Att "befria"" de anhöriga från detta ansvar skulle leda till att man fortsätter att minska familjens egen kompetens.
Vilken inställning har företräde?
När de anhörigas roll är klar i sak måste även formen för hur sjukvårdens företrädare inhämtar de anhörigas samtycke diskuteras. Avgörande är själva den etiska regeln som säger, att de anhöriga på grund av sin relation till den avlidne skall ha rätt att fatta beslut om organdonation. Det kan räcka om man i den praktiska sjukvården inför ett system där det är rutin att fråga om de har något emot att organ tas. Huvudsaken är att de får tillfälle och utrymme att känna sitt ansvar för den avlidne och fatta beslut i enlighet med det. Frågan om organdonation skall helst tas upp av den läkare som under vårdtiden har haft mest kontakt med patienten och de anhöriga. Eftersom man har ungefär ett dygn på sig till ställningstagande, kan de anhöriga dra sig tillbaka för en stunds eftertanke innan de bestämmer sig.
Det är först när de anhöriga känner sig helt ur stånd att själva ta ställning som de vårdansvariga får fälla avgörandet. I valet mellan att anta att den nyligen avlidna personen har haft en positiv eller negativ inställning till organdonation får man utgå från en positiv inställning (presumtion för samtycke).
Det är ytterst önskvärt att så många potentiella givare och anhöriga som möjligt då och då diskuterar dessa frågor (som givetvis står i ett större sammanhang om liv och död). I dessa samtal kan kunskapen om den kristna trons positiva syn på organdonation vara ett stöd när man skall välja ståndpunkt. Den etiska principen om varje persons självbestämmande (autonomi) får sin egentliga moraliska prägel av principen om livsbejakelse, medmänsklighet och ansvar för varandra (solidaritet). Organdonation är ett tydligt testfall som visar att de etiska principer som bär de stolta namnen autonomi och solidaritet hör ihop. Ett samtal kring familjebordet förstärker värdegemenskapen och tränar upp beredskapen att ta ställning. En dyster dag kan det bli allvar.
Litteratur
Aspelin E. "Presumerat icke-samtycke" principen vid tagande av organ från avlidna. Läkartidningen 1990;87: 174-6 Groth C-C. Praktiska frågor och svar om organdonation. Läkartidningen 1986;83:4093-4 Hermerén G. Transplantation och organdonation - etiska och praktiska aspekter. Läkartidningen 1988;85:2737-45 Lennholm B. Symposium i läkaresällskapets etikdelegation: Etiska frågor i transplantationsverksamhet. Läkartidningen 1988;85:4102-8 Scherstén T et al. Kostnad-effekt-analys vid organtransplantation. Läkartidningen 1986;83:2839-42 SOU 1989:98. Transplantation - etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Betänkande av transplantationsutredningen. Allmänna förlaget. Stockholm Svenska läkaresällskapet. Etiska riktlinjer vid transplantation: Självbestämmande avgör om organ får tas. Läkartidningen 1989;86:980-1 WHO. Vägledande principer för organtransplantation. Läkartidningen 1991;88:2514
3. INGREPP På AVLIDNA
Sedan början av år 1988 har vi alltså i Sverige en ny lag om kriterierna (kännemärkena) för en människas död. Enligt den nya lagen om hjärnrelaterade dödskriterier får man fortsätta att respiratorbehandla den i total hjärninfarkt avlidna personens kropp. På så sätt kan kroppens organ förses med syrsatt blod under en begränsad tid och därmed förhindra deras förstörelse. De kan användas för transplantation till levande människor som behöver dem för att kunna överleva eller för att få en avsevärt förbättrad livskvalitet.
Utredningens förslag
Den senaste tiden har man diskuterat den etiska nyckelfrågan: Vilken form av samtycke måste föreligga för att man skall få ta organ från en nyss avliden person? I sitt betänkande om de medicinska aspekterna av transplantationsverksamheten betonar transplantationsutredningen i första hand organgivarens självbestämmande. Det innebär att man får ta organ från en avliden person om denne under sin livstid skriftligen eller muntligen har medgett detta. Det kan också av andra skäl finnas grundad anledning att anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.
Erfarenheten visar emellertid att den avlidnes skriftliga eller muntliga viljeyttring och därmed hans uttryckliga samtycke ofta inte föreligger. Vad får och vad får man inte göra när det råder oklarhet om den avlidnes inställning? Utredningen framhåller de anhörigas rätt att göra sin mening gällande. Visserligen skall de inte kunna stjälpa vad den avlidne har beslutat under sin livstid. Men de kan bättre än andra ta tillvara och tolka den avlidnes intressen. Eftersom de anhöriga vid och efter dödsbudet befinner sig i ett utsatt läge, skall man inte tvinga dem till ett beslut. Deras bestämmanderätt skall vara "frivillig". Utredningen har av det skälet föreslagit att ingrepp vid oklarhet om den avlidnes egen inställning får företas "såvida inte nära anhörig motsätter sig det". Med andra ord har anhöriga vetorätt.
Vad händer då om ingen anhörig kan påträffas eller om den avlidne saknar anhöriga och man inte har någon aning om den avlidnes egen inställning till organdonation? Utredningen säger att ingrepp i dessa båda situationer inte får ske. Tanken är att man ger människor, som inte efterlämnar någon som kan bevaka deras intressen, garantier för att de inte kan komma i fråga som organgivare. Om det alltså inte finns skäl att tro att den avlidne själv velat ge sina organ eller om man inte hittar någon anhörig eller mycket närstående, får man inte ta organ.
Utredningen menar att bara denna restriktiva hållning kan säkerställa den avlidnes integritet. Därmed intar utredningen den ståndpunkt som har fått beteckningen presumtion mot samtycke: när varken den avlidne under sin livstid eller hans närmaste anhöriga i någon form har godkänt ingreppet får inga organ tas.
Utredningens ståndpunkt är resultatet av en genomtänkt och elaborerad argumentkedja som är förankrad i grundprincipen om den enskilde givarens resp de anhörigas självbestämmande. Utredningen menar att endast autonomiprincipen kan säkerställa integriteten hos den avlidna personens kropp. Det är därför som den väljer ståndpunkten presumtion mot samtycke. Det bör tillfogas att utredningen förfäktar sitt ställningstagande i en mycket respektfull ton och med ett språkbruk som även lekmannen med stor behållning kan förstå.
En motsatt ståndpunkt
Det är utan tvivel mycket förtjänstfullt att utredningen med hjälp av autonomiprincipen har utformat samtyckesreglerna så, att integriteten hos den avlidnes kropp inte kränks. Eftersom den avlidnes kropp fortfarande avspeglar en moralisk och andlig livshistoria med en människas kärlek, prövningar och lidanden, skall den kringgärdas med taktkänsla och pietet. Det är detta som utredningen är så mån om att säkerställa. Det är dess stora förtjänst.
Utredningen väcker emellertid frågan om självbestämmanderätten är den enda och bästa principen för att trygga integriteten hos den avlidnes kropp, eller med utredningens ord: Måste man vara anhängare av ståndpunkten presumtion mot samtycke för att trygga integriteten hos den avlidnes kropp? Kan man försvara en ordning där presumtionen står för samtycke? Kan man trygga integriteten när man tar organ, om man inte känner till den avlidnes inställning och om inga anhöriga eller mycket närstående finns att fråga? Få r man alltså förmoda (presumera) samtycke när varken den avlidne eller en nära anhörig eller närstående har gett sitt uttryckliga samtycke resp inte gjort bruk av sin vetorätt?
Båda positionerna, presumtion för och mot samtycke, har det gemensamt, att den avlidnes eller de anhörigas uttryckliga eller tysta medgivande att ge eller att vägra ge organ fäller utslaget. Det rör sig alltså i det följande om de fall där sjukvårdens företrädare inte känner till den avlidnes inställning och inte heller kan nå och tillfråga anhöriga eller närstående.
Förmodat samtycke
Utredningens med rätta framhållna princip om självbestämmande bör bättre än vad utredningen gör vägas mot godhetsprincipen. Denna innebär att man skall göra gott mot sin medmänniska, inte minst den medmänniska som är i nöd. När en människa är död behöver hon inte längre några organ, men andra kan behöva dem för att överleva. Får och skall man inte förmoda - i brist på vetskap om hennes faktiska inställning - att en människa snarare vill hjälpa en medmänniska i nöd än förvägra henne denna hjälp? För att ytterligare förtydliga detta argument så är det uppenbart att autonomiprincipen sedan 80- talet har varit på framryckning på många livsområden även i det svenska samhället och i viss mån försvagat eller helt trängt undan godhetsprincipen eller, för att använda den gamla och något slitna termen, solidaritetsprincipen. Man har en känsla av att utredningen har gett efter för denna allmänna trend i samhället. Får inte den etiska principen om varje persons självbestämmande sin egentliga mening och moraliska prägel av solidaritetsprincipen, dvs av det etiska riktmärke som bejakar andras liv och konkret tar ansvar för en medmänniska i nöd? Skall en människa utveckla sin autonomi och sin frihet till att tjäna sina egna syften? Skall hon inte i stället överskrida sina egna gränser och söka bidra till att man kan behandla svårt sjuka människor?
Förmodligen bottnar utredningens förkärlek för autonomiprincipen i en medvetet eller omedvetet anammad individualistisk människosyn. Märkligt nog formulerar utredningen inte någon människosyn utifrån vilken den skulle kunna utveckla de etiska principerna. Den talar visserligen om "människosynens roll" (129) men tiger om dess innebörd. Detta är kanske utredningens största brist. Genom att uteslutande binda möjligheten att ta organ till enskildas viljeyttring förbiser man människosynens sociala dimension. Därmed riskerar utredningen att privatisera etiska konflikter med så klara sociala inslag som frågor om organdonation uppenbarligen har.
Tilläggas bör att den kristna kärleks- och barmhärtighetstanken förvisso lämnar rum för och rentav befrämjar en rättslig reglering med förmodat samtycke. Det ligger i kärlekens väsen att vara generös och öppen.
Stödargument
Förutom de nämnda argumenten mot utredningens ståndpunkt finns det en rad faktiska förhållanden som visserligen inte kan vara vägledande för vad som är etiskt riktigt men som ändå har en viss betydelse. De är snarare indikationer än argument. Vi kallar dem här stödargument. De flesta länder i Europa, bland dem även nordiska, tillämpar en ordning med presumtion för samtycke. Den omständigheten att de med denna rättsliga ordning har en väl fungerande transplantationspraxis eller - lag är ingalunda betydelselös. Utredningen använder själv förhållanden i andra länder som stödargument för sin linje. I sina argument mot att aktivt samtycke endast från organdonatorn skall vara en nödvändig förutsättning för att ingrepp skall få göras hänvisar utredningen till att denna samtyckesordning inte finns i något annat land. Varför har man inte tagit mer intryck av att så många länder i sitt praktiska handlande bygger på förmodat samtycke?
Ytterligare ett stödargument finner man i det faktum, att bara ca 10 procent av den svenska befolkningen är uttalat negativa till att ge organ. Man får anta att många av dessa har gjort sin inställning känd. Risken att ingrepp görs i strid med den avlidnes vilja är liten men inte obefintlig. Man får dock hoppas att fortsatt upplysning om organdonation sprider och ökar kännedom om möjligheten att dokumentera sitt motstånd mot att donera. Genom sådana insatser torde antalet okända nejsägare minska ytterligare och omfatta en ytterst liten grupp. Genom såväl organdonatorns som de anhörigas möjlighet och rätt att säga nej till ingrepp uppfyller man de krav som principen om självbestämmande ställer. Utredningen har inte kunnat föra i bevis att man upphäver eller undergräver autonomiprincipen och att man kränker integriteten genom ingrepp i den avlidnes kropp, om man förordar ett system med förmodat samtycke av den avlidne.
Litteratur
Caplan A L. Organ procurement: It's not in the cards. Hastings Center Report 1984 oct;14:9-12 Lennholm B. Fortsatt bristande tillgång på organ. Symposium om "Den avlidne organdonatorn i fokus". Läkartidningen 1991;88-649-50 Persson 1. Förutsätt samtycke till organtagande i oklara fall: Den modellen är bäst ur allas perspektiv. Läkartidningen 1989;86:1394-5 SOU 1989:98. Transplantation - etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Betänkande av transplantationsutredningen. Allmänna förlaget. Stockholm
4. ORGANDONATION OCH SAMTYCKESFRåGAN
När detta skrivs håller socialdepartementet på att samla och utvärdera remissyttrandena på transplantationsutredningen. En hel rad förslag som utredningen har lagt fram torde det råda enighet om. Man får anta att de flesta remissinstanser bedömer transplantationsverksamheten och dess syfte att rädda eller avsevärt förbättra människoliv positivt.
Samtidigt går knappast någon remissinstans med på att behovet av organ skulle få överordnas människans rätt att själv bestämma över sin kropp och sina organ. Förmodligen är det ingen som föreslår att man skall få använda tvång för att avlägsna organ från en levande eller död kropp. Det skulle nämligen kränka (den levande eller avlidna) människans integritet och svårt skada eller rubba förtroendet för sjukvården. Alla torde dessutom dela utredningens uppfattning att transplantationsverksamheten inte får kommersialiseras. Om dessa punkter råder det knappast några nämnvärda meningsskiljaktigheter.
Det som däremot redan har varit föremål för mycket diskussion - och kommer att förbli det den närmaste tiden - är reglerna för samtycke till transplantation av organ. Antagligen har de flesta instanser bifallit utredningens restriktiva inställning till organdonation från levande givare. Däremot torde oenigheten vara stor i fråga om organdonation från avlidna givare. Vilka samtyckesregler skall gälla, och vilket regelsystem skall vi stadfästa i svensk lag? Två huvudlinjer är tänkbara: krav på uttryckligt samtycke eller på förmodat samtycke. Den förra ståndpunkten har kommit att kallas presumtion mot samtycke, medan den senare har fått benämningen presumtion för samtycke.
Presumtion mot samtycke innebär att inga organ får tas från den avlidnes kropp, när varken den avlidne under sin livstid eller hans närmaste anhöriga efter dödsfallet i någon form har godkänt ingreppet. Presumtion för samtycke innebär att man får ta organ, när varken den avlidne under sin livstid eller hans närmaste anhöriga efter dödsfallet i någon form har motsatt sig ingreppet. Som framgår av framställningen har både presumtion för och mot samtycke det gemensamt, att den avlidnes eller de anhörigas ställningstagande att ge eller att vägra ge organ skall få fälla utslaget. Striden står kring de fall där sjukvårdens företrädare inte känner till den avlidnes inställning och inte heller kan nå och tillfråga anhöriga eller närstående.
Internationell utblick
Det kan vara instruktivt att ta del av andra länders (i de flesta fall lagfästa) samtyckesregler. Det är fråga om län~ der med modern sjukvård och en etablerad transplantationsverksamhet. Inte i något av dessa länder tillåts veterligen ingrepp oberoende av vad den avlidne haft för uppfattning under sin livstid. Om den avlidne har motsatt sig ingrepp, blir hans motstånd avgörande. I de fall då den avlidne uttryckligen har medgett ingrepp utgör medgivandet rent rättsligt sett en tillräcklig grund för att organ skall få tas. I praktiken kan dock den avlidnes önskemål få ge vika för anhörigas negativa inställning i frågan.
En ordning med förmodat samtycke (presumtion för samtycke) - som kan brytas antingen enbart av den avlidne eller förutom av den avlidne även av de anhöriga -gäller i sådana "klassiska" katolska länder som Belgien, Frankrike, Irland, Italien, Luxemburg, Polen, Portugal, Spanien och österrike, men också i ortodoxa länder som Grekland, i protestantiska länder som Danmark, Finland och Norge och i "blandade" länder som Schweiz. Till denna grupp hör också Israel.
Det är bara ett fåtal länder där ett uttryckligt samtycke från den avlidne organdonatorn eller anhöriga måste föreligga: Canada, Indien, Sydkorea och Tyskland. I en rad ytterligare länder har det uttryckliga samtycket vidgats till andra än den avlidne och anhöriga: t ex Argentina, Australien, Holland, Japan, Storbritannien och USA. Det rör sig om länder där någon annan än den avlidne och dennes anhöriga, t ex en tjänsteman vid sjukhus eller liknande, i sista hand - när anhöriga inte finns eller inte kan nås - har rätt att avgöra om ingrepp får ske eller ej (SOU 1989:98 s 89-95 och 279-315).
Den katolska kyrkan har som sådan inte formellt bundit sig vid någon linje. I ett av sina många tal som behandlade läkaretiken tog påven Pius X11 år 1956 också ställning till frågan om organtransplantationer. Han bedömde verksamheten som etiskt godtagbar, om man behandlade den avlidnes kropp med pietet och om man inte kränkte familjens eller de närståendes känslor och rättigheter. Den påvliga vetenskapsakademin säger i sin deklaration om dödskriterier från år 1985, att organtransplantationer förtjänar stöd från läkarkåren, lagen och allmänheten. Båda uttalandena torde vara förenliga med den ståndpunkt som innebär presumtion för samtycke.
Inte i något enda land tillämpas ett system med obligatoriskt aktivt samtycke från organdonatorn. Inte i något land förekommer alltså en rättsordning eller praxis som innebär, att ingrepp får göras endast om den avlidne själv under sin livstid uttryckligen har medgett detta och där de anhöriga bara kan förmedla den avlidnes uppfattning men inte har något inflytande över själva avgörandet. Det märkliga är emellertid att Svenska kyrkans centralstyrelse har valt denna ståndpunkt. Sveriges frikyrkoråd och De fria kristna samfundens råd har anslutit sig till centralstyrelsens linje.
Meningsmotsättningar härhemma
Vad är det då som har drivit Svenska kyrkans centralstyrelse till att inta denna extrema ståndpunkt? Ett viktigt skäl var förmodligen att man kände sig bunden av tidigare uttalanden. Svenska kyrkans biskopsmöte antog 1989 ett yttrande angående organtransplantation, där man framhöll "att den enskildes vilja att donera sina egna organ är den enda legitima etiska grunden för att ta organ till transplantation. Varje människas kropp är unik. Biologisk och psykisk identitet är unikt bundna till den egna kroppen. Detta är grunden till den etiska principen om varje människas rätt till sin egen kropp." Av detta skäl drar man sedan slutsatsen, att den avlidne medan han levde i någon form, skriftligt eller muntligt, måste ha gett sitt samtycke för att man skall få ta organ. De anhöriga har bara förmedlande men inte tolkande eller beslutande funktion.
Av flera skäl bör man ifrågasätta centralstyrelsens ståndpunkt. Ett är de anhörigas roll i den konkreta sårbara verklighet vi lever i och där anhöriga måste fatta många beslut som rör deras närmaste när dessa inte längre, eller ännu inte, är beslutskapabla. Det kan vara beslut om att fortsätta eller avbryta - eller inte alls påbörja - livsuppehållande behandling. Visserligen är det den ansvariga läkaren som ytterst fattar beslutet, vilket dock bör och brukar ske efter samråd med patientens anhöriga som anmodas att ta ställning. Inom barnsjukvården, intensivvården, långvården och andra gränsområden av livet dras anhöriga ofta in i beslutssituationer där minst lika mycket som donation av anhörigas organ står på spel. Att inte sätta in eller sätta ut respiratorbehandling eller konstgjord näringstillförsel är minst sagt lika kraftiga ingrepp i (jag säger inte övergrepp mot) en persons integritet. Ett sådant beslut kan vålla djupare existentiell vånda än ett ställningstagande till organdonation.
Någon kanske invänder att det inte alls rör sig om samma beslutsproblematik. På invändningen kan man svara, att det visserligen inte föreligger samma beslutssituation men väl samma beslutsstruktur. Beslutet handlar inte om samma "sak" eller samma livsskede men ändå om samma anhörigansvar. Det handlar om att man som anhörig är involverad i närstående människors livsöde ända in i ofrånkomliga beslut som bokstavligen handlar om liv och död. Att i samband med organdonation frånhända de anhöriga tolknings- och beslutsfunktioner som de i andra utsatta lägen måste få utöva innebär att omyndigförklara dem.
Självbestämmande och solidaritet
Sedan är det svårt att förstå centralstyrelsens koppling mellan den avlidnes integritet och den utformning av autonomiprincipen som centralstyrelsen har gjort. Varför, kan man undra, ställer centralstyrelsen inte frågan, om autonomiprincipens krav är tillgodosett och därmed den avlidnes integritet säkerställd, när den avlidne hade möjlighet att säga nej till organdonation men inte använde sig av denna möjlighet? Givetvis förutsätter en sådan ordning en fungerande och heltäckande information. Detta villkor för en rättsordning med presumtion för samtycke torde i dagens utbildnings- och informationssamhälle kunna uppfyllas. Det är ju också det som sker i de flesta demokratier runt omkring oss.
En fungerande information inom ramen för vårt utbildningssystem, människors möjlighet till dokumenterad vägran att ge organ (donatorernas vetorätt) och de anhörigas vetorätt efter ett dödsfall utgör tillsammans ett betryggande skyddsnät mot tänkbara övergrepp.
Den här föreslagna tolkningen av autonomiprincipen tillåter bättre än centralstyrelsens förslag godhetsprincipen. Människor förutsätts vilja göra gott mot varandra. Det är också därför som Katolska biskopsämbetet i sitt remissyttrande har valt ståndpunkten "presumtion för samtycke" i de fall den avlidnes vilja inte är känd och det saknas anhöriga. Motiveringen är att människor -enligt godhetsprincipen - förutsätts vilja göra gott mot varandra. Centralstyrelsens tolkning av autonomiprincipen förutsätter en alltför starkt individualistisk människosyn och fäster för liten vikt vid godhets- eller solidaritetsprincipen. Utifrån en sådan solidaritetsbaserad grundsyn - att människor vill hjälpa varandra och göra varandra väl - förefaller det naturligt att i första hand utgå från att det i dessa fall skall gälla förmodat samtycke.
Ett ekumeniskt dokument
Den 31 augusti 1992 publicerade den katolska biskopskonferensen och den evangeliska kyrkans råd i Tyskland en gemensam deklaration om organtransplantationer som förtjänar uppmärksamhet. Dokumentet, som omfattar 27 sidor, har skrivits av en arbetsgrupp bestående av 15 jurister, medicinare, socialetiker, teologer och kyrkoledare. Enligt dokumentet påbjuder respekten för Guds närvaro och verkan i skapelsen "att den avlidnes kropp behandlas med pietet och att den får en värdig begravning. Respekten för den avlidne är en grundform för moraliteten."
På tal om de anhörigas roll säger dokumentet att man inte samtidigt skall informera dem om den anhöriges död och ta upp samtalet om organdonation. De anhöriga skall först kunna ta till sig den sorg som förlusten av en familjemedlem innebär. När man sedan, kanske efter ett uppehåll på en timme, för fram frågan om organdonation, skall man bereda anhöriga tillfälle att fungera "sorn den avlidnes språkrör". De anhörigas roll avlastas avsevärt, om den avlidne under sin livstid har tagit ställning. Men om detta inte har skett, skall de anhöriga själva få ta ställning. De skall träffa ett avgörande som i möjligaste mån står i samklang med den avlidnes intention. Men poängen är att det är de anhöriga som skall få fatta beslutet när man inte känner till den avlidnes uppfattning. Om de anhöriga i dessa fall ger sitt samtycke till att man tar organ från den avlidnes kropp, handlar de moraliskt ansvarsfullt. De har ett ansvar i egen regi, och de brister inte i pietet mot den avlidne utan bidrar genom sitt beslut till att rädda andras liv. Därmed har man valt en annan ståndpunkt än den som kommer till uttryck i centralstyrelsens remissyttrande.
Den tyska ekumeniska deklarationen tar inte ställning till vilka samtyckesregler man skall följa när inga anhöriga finns eller när dessa inte kan nås. Frågan förblir öppen. Syftet med dokumentet var att väcka opinion och söka offentlighetens stöd för denna livräddande medicinska verksamhet. Och i den spelar de anhöriga en nyckelroll.
Litteratur
Conference of European Health Ministers, Paris, 16-17 november 1987. Organ transplantation: Ethical and sociocultural problems raised by organ transplantation. Council of Europe, Strasbourg 1987 Katolska biskopsämbetet. Yttrande över Transplantation -etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Betänkande av transplantationsutredningen, SOU 1989:98. Stockholm 901012 May W F. Religious justifications for donating body parts. Hastings Center Report 1985 febr;14:338-42 Organtransplantationen. Erklärung der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland. Bonn 1990 Påvliga vetenskapsakademin. Om dödsbegrepp och dödskriterier. Signum 1985;11:216 Svenska kyrkans biskopar. Uttalande av Svenska kyrkans biskopar angående organtransplantation. Biskopsmötet 890410
Svenska kyrkans centralstyrelse. Yttrande över Transplantation - etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Betänkande av transplantationsutredningen, SOU 1989:98. Uppsala 900927 Ziegler A. Les transplantations d'organes, points de vue éthique et humain. Bulletin des médecins suisses 1987; 68:17-22
Läs också:
Signum nr 7 1995